Имплантация верхней челюсти

Как правильно ставить импланты в область передних верхних зубов

Если ставим имплант в область переднего верхнего зуба, очень важным элементом является командная работа, она заключается в работе ортопеда и хирурга. Перед тем, как начинать имплантацию, мы анализируем и планируем положение импланта.

Импланты передних верхних зубов поставить несложно, самым важным этапом является поставить его относительно будущей коронки - выход имплантата должен быть правильный. Если “промазать” или уйти имплантом не в то направление, будущая ортопедическая коронка:

• может быть не совсем правильной,
• либо длинной,
• либо будут пережаты мягкие ткани в области боковых участков десны. 

Вследствие этого мы можем потерять десневую ткань.

Существуют понятия “розовая эстетика” и “белая эстетика”, розовая - это мягкие ткани, а белая - это керамика на зубах. Поэтому мы должны соблюсти баланс между розовой эстетикой и белой эстетикой, чтобы у нас не было потери десневой ткани и, чтобы ортопедическая конструкция была правильной формы.

Итогом неправильно спланированной имплантации могут стать следующие эстетические и функциональные проблемы:

• произойдет убыль десны,
• возникнет эффект “длинной коронки” зуба,
• произойдет потеря межзубных сосочков и, как следствие этого, появление черных треугольников.

Два варианта имплантации передних зубов на верхней челюсти

Первая ситуация. Допустим у пациента есть зубы, которые идут под удаление. При планировании имплантации стоматолог-ортопед сканирует полость рта пациента для того:

• чтобы изготовить навигационный хирургический шаблон,
• чтобы имплантат уже стоял на компьютерной модели и мы знали, как этот имплантат будет выходить относительно будущей коронки зуба. 

Потом изготавливается хирургический шаблон, мы проводим удаление зуба, установку импланта с помощью хирургического шаблона.

Очень важным элементом сейчас является то, что мы в 90% случаев сразу восстанавливаем мягкие ткани. Когда удаляется зуб, всегда потом происходит небольшая усадка костной ткани и мягких тканей. Чтобы компенсировать эту усадку, мы берем десневую ткань с области бугра верхней челюсти (это где располагается зуб мудрости) и пересаживаем эту десневую ткань в область установленного импланта. После этого пациент отправляется к ортопеду при условии, что имплант плотно зафиксировался в кости. Ортопед, соответственно, делает на этот имплант немедленную нагрузку - это первая ситуация, когда мы пациента реабилитируем день в день. То есть пациент уходит от нас сразу с новым зубом.

Вторая ситуация - это когда зубов нет. При такой клинической картине, когда нет передних зубов, то как правило, есть дефицит и костной, и мягких тканей. В этом случае ортопед также сканирует полость рта, изготавливается хирургический шаблон.

НО! Важно понимать в этой ситуации, какой есть дефицит костной ткани, потому что есть дефицит по вертикали, когда есть потеря высоты костной ткани и есть по горизонтали. 

Мы учитываем: можем ли мы имплант поставить сразу вместе с наращиванием костной ткани или все-таки мы сначала наращиваем костную ткань, а потом только устанавливаем имплант. И никакой немедленной нагрузки уже на имплант не предполагается, реабилитация пациента займет несколько месяцев. Поэтому во второй ситуации важным является этап планирования, только после которого  подходим к хирургической части.

Как восстановить полное отсутствие зубов на верхней челюсти

Если мы говорим о восстановлении в рамках имплантации верхней челюсти под ключ, то есть минимум 3 методики по восстановлению зубов при полной адентии.

Первая - это когда используется 4 импланта

Это так называемая методика “все на 4”. Имплантация верхней челюсти проходит следующим образом. Устанавливается два имплантата в переднем отделе параллельно друг другу и два имплантата под углом. Для чего устанавливается под углом? Для того, чтобы обойти это анатомическое образование, как гайморовы пазухи, чтобы мы там не наращивали объем костной ткани. Обычно при установке 4-х имплантатов мы не наращиваем объем костной ткани. Соответственно, мы установили эти имплантаты при условии, что они плотно закрутились в костной ткани мы в течении 1-7 дней нагружаем эти имплантаты временным протезом, то есть пациент реабилитируется практически сразу - у него красивые белые зубы, хоть и временные пластмассовые, но он с зубами. Потом через 2 недели снимаются швы и через полгода изготавливается постоянный протез. Это случай, когда у нас устанавливается только 4 имплантата.

Имплантация верхней челюсти на 6 имплантах

Есть случаи, когда мы устанавливаем 6 имплантов, но в этом случае они устанавливаются практически параллельно друг другу и бывают случаи, когды мы наращиваем кость в области пазух. Эта конструкция отличается от предыдущей тем, что конструкция “все на 4” немного укороченная, то есть на протезе неполноценные шестерки получаются, а при все на 6 у нас шестерки уже полностью будут на протезе.

Полная имплантация зубов верхней челюсти более чем на 6 имплантах

Бывают случаи, когда мы устанавливаем 8 имплантов, когда у пациента стоит задача восстановить все по 7-е зубы, но обычно 6 имплантатов достаточно, потому что пациент, если у него зубов нет и он к нам обращается с целью полной имплантации верхней челюсти, смена полного съемного протеза на 12 имплантатов на 12 опор, по 6 на челюсть - это более чем достаточно. 

Противопоказания для проведения имплантации на верхней челюсти

Противопоказания к имплантации есть как для верхней, так и для нижней челюсти, и касаются они общего состояния организма пациента. Когда имплантология только зарождалась, были относительные и абсолютные противопоказания. К относительным относили гипертоническую болезнь, после инсультные состояния. К абсолютным относили ВИЧ инфекции, гепатит В и С и аутоиммунные заболевания.

Сейчас относительные противопоказания - условные, то есть у нас больше 50% пациентов с гипертонией, у кого-то сахарный диабет. 

Немного про имплантацию при сахарном диабете

При сахарном диабете важно понимать, что есть сахарный диабет 1 и 2 типа, показатели сахара должны быть стабильно на одном уровне, чтобы он не колебался. Пациенты с сахарным диабетом есть инсулинозависимые, и у них сахар должен быть на очень четком уровне, то есть, если сегодня у него показатель сахара 6, а завтра - 10, мы таких пациентов, конечно, не берем. Почему это является противопоказанием? Потому что заживление и регенерация тканей при скачках сахара не очень хорошая. Поэтому у таких пациентов мы первоначально стабилизируем уровень сахара и смотрим за последние 3 месяца сахар, если он стабилен, тогда мы берем пациента на операцию.

Имплантация при инфаркте

Инфаркт - это тоже условное противопоказание, конечно, если человек пережил инфаркт мы через две недели не будем ставить ему имплантат, здесь мы работаем уже совместно с кардиологом, все идет под его контролем и где-то через 6-8 месяцев мы уже можем провести имплантацию, если кардиолог дает нам добро.

Имплантация при беременности

Если мы берем беременность, то при беременности, конечно, не проводились никакие исследования и у нас не было таких пациентов, которым при беременности надо было срочно ставить имплантат. Если же все же что-то случилось, то какие-то манипуляции мы можем проводить со второго триместра, когда нет такого активного развития плода, в этот период мы можем проводить удаление зубов. В принципе дентальная имплантация не сложная операция, мы не говорим про наращивание костной ткани, просто удалить зуб и поставить имплант, то это можно рассмотреть, но здесь все очень индивидуально. Поэтому беременных нужно санировать до беременности, чтобы таких эксцессов не было во время беременности.

Имплантация при остеопорозе

Есть пациенты у которых поставлен такой диагноз, как остеопороз, на простом языке - это мягкая кость. Таким пациентам назначают бисфасфонаты - это препараты для уплотнения костной ткани при этом уменьшается количество кровеносных сосудов. 

При остеопорозе есть определенные клинические случаи, когда таким пациентам мы проводим имплантацию, а когда - отказываем в имплантации. Здесь нужно понимать какие препараты принимает пациент, внутривенно или таблетировано, то есть это все изучается, чтобы понять можно взять такого пациента на операцию или нет - здесь все очень индивидуально.

Противопоказания при аутоиммунных болезнях

При аутоиммунных заболеваниям мы, опять же, в острых стадиях мы никаких операций не делаем. Также, как и при гепатите В и С, пациент должен сдать определенные анализы и дальше мы уже смотрим на какой стадии у него все, мы должны посмотреть печень и ее функциональность, чтобы при назначении антибиотиков это никак не влияло на трудоспособность печени. При гепатите, кстати, мы довольно часто проводим имплантацию зубов.

Имплантация при онкологии

Если это онкобольные, то после лучевой терапии и химиотерапии в течении года мы таких пациентов не оперируем, ждем период ремиссии, чтобы у пациентов не было рецидивов, если все ок и нам онколог дает добро, то мы таких пациентов оперируем и таких пациентов тоже достаточно много.

В любом случае, когда мы берем пациента на имплантацию со сложными диагнозами  всегда основываемся на доказательную медицину, на исследования, которые показали, что можно проводить имплантацию пациенту, что это не приговор, поэтому мы стараемся таких пациентов тоже реабилитировать.

Осложнения после имплантации зубов на верхней челюсти

Здесь нужно в-первую очередь понимать, что это хирургия и я не устаю пациентам напоминать об этом и осложнения могут быть. Мы не даем гарантии, мы даем прогноз. При использовании современных препаратов, при использовании современной техники и слаженная работа команды сводят к минимуму все варианты осложнений. 

Процент приживаемости имплантов, будь то корейских, израильских или швейцарских - всегда составляет примерно 95-98%. Бывает зубной имплант не приживается по причине какой-то травмы, например, установили имплант и пациент накусил на передний зуб. Мы хоть и реабилитировали пациента временной коронкой в переднем отделе, но всегда говорим, чтобы пациент был очень аккуратен - не откусывать этим зубом, чистить этот зуб очень аккуратно, но бывает момент, когда пациент говорит, что орех ел или что-то еще жесткое.

Бывает еще, когда условия идеальные, ставишь имплантат, а он не прижился, переустанавливаешь в этой же позиции имплантат новый, а он прижился.

Теперь про моменты дисциплины со стороны пациентов

Пациент всегда должен соблюдать определенные рекомендации, если мы назначаем курс антибиотиков, он должен полный курс этих антибиотиков пропить - это важный момент. Все препараты, которые назначает доктор, нужно их соблюдать.

По-поводу обезболивающих, допустим, если мы антибиотики строго соблюдаем первые 2-3 дня, если болит, то пьем обезболивающие препараты. Мы обычно даем рекомендации, если после 3-его дня не болит ничего, то можно уже их не пить.

То есть самое важное - это аккуратная гигиена в области установленного имплантат или коронки, если поставили временную коронку, это антисептические ротовые ванночки мы их тоже назначаем после имплантации и избежание физических нагрузок первые недели. Если мы говорим про синус-лифтинг, то мы рекомендуем пациентам не летать две недели. Чем масштабнее операци, тем возможный процент осложнений чуть увеличивается, поэтому нам нужно чтобы пациент был две недели здесь, крайне редко, когда мы даем пациентам уезжать, стараемся их контролировать.

Очень часто бывает, что пациенту устанавливаешь имплантат или даже 6, если мы говорим о тотальном восстановлении и после первого дня уже нет каких-то болевых ощущений, уже все успокаивается и некоторые пациенты в этот момент расслабляются. Почему мы говорим, что нельзя никакие физические нагрузки? Потому что сосуды еще не восстановились и может быть отсроченное кровотечение, особенно, если мы забирали ткань с верхней челюсти, там большое количество кровеносных сосудов и может быть отсроченное кровотечение. Если у нас отсроченные кровотечения происходят, то во-первых пациенту не очень комфортно: у него начинает кровить, и во-вторых нарушается баланс нарушается стабильность кровеносных сосудов, которая может повлиять на приживление имплантата в самом ближайшем будущем. Поэтому мы стараемся, чтобы все рекомендации пациенты соблюдали.